Oświadczenie o odmowie potwierdzenia warunków mieszkaniowych

Oświadczenie o odmowie potwierdzenia warunków

mieszkaniowych wnioskodawcy

Niniejszym oświadczam, iż w dniu ……………………….. Zarząd Ogrodów Działkowych im. E. Orzeszkowej w składzie :

1.    .......................................................................................................................................

2.    .......................................................................................................................................

3.    .......................................................................................................................................

4.    .......................................................................................................................................

5.    .......................................................................................................................................

6.    ......................................................................................................................................

odmówił potwierdzenia informacji dotyczącej warunków mieszkaniowych wnioskodawcy, oraz członków rodziny* z niezależnych ode mnie przyczyn.

* - niepotrzebne skreślić

……………………………………………………………………

                                                                Podpis wnioskodawcy